一例初中生嚴(yán)重心理問題導(dǎo)致厭學(xué)的案例報告

 

 

摘要：初中二年級學(xué)生劉某，在與真正的好朋友因?qū)Ψ皆虍a(chǎn)生矛盾后被其誤傷又被傳染水痘歇病假兩周成績下降后，因經(jīng)常周身不適、渾身無力、氣喘虛汗三個月余，失眠，近半月不愿上學(xué)，經(jīng)多科室就診檢查不出原因而輾轉(zhuǎn)就診心理科。心理咨詢師經(jīng)過收集劉某的基本資料，有針對性地進行心理測驗，與劉某及其父母商定了階段性的咨詢目標(biāo)，咨詢師主要運用求助者中心療法幫助劉某了解成長中的問題和遇到的挫折，用認(rèn)知療法幫助劉某調(diào)整認(rèn)知觀念，使其了解清楚自己的問題后重新樹立了信心，調(diào)整了與朋友的關(guān)系，可以面對病假后不利的學(xué)習(xí)情況，消除了對學(xué)校的回避，咨詢效果明顯。

 

一、一般資料

    劉某，男，14歲，初二學(xué)生，與父母同住。父親為煙廠職工工作繁忙，母親下崗在家料理家務(wù)，經(jīng)詳細(xì)詢問、調(diào)查，父母無人格障礙和其它神經(jīng)癥性障礙，家族無精神疾病歷史。

 

二、個人成長史

 

    獨生子，足月順產(chǎn)，母親身體健康，孕、產(chǎn)及哺乳期未服用特殊藥物。8個月會說話，l歲會走路，3歲上幼兒園，小學(xué)開始學(xué)習(xí)國際象棋，各方面成績突出，深得長輩老師喜歡。上學(xué)后學(xué)習(xí)成績一直很好，又能幫助其他同學(xué)，深受同學(xué)和老師的喜愛，并成為班里的小干部，各方面表現(xiàn)都好。身體健康，未患過重大疾病。6歲以前父母同爺爺奶奶一起住，父親工作忙，在一起的時間少， 6歲以后跟父母同住，父母關(guān)系好，對劉某要求不高。從小活潑外向，處處嚴(yán)格要求自己，盡量做得盡善盡美。

 

三、主訴和個人陳述 

 

    主訴：因“周身不適、渾身無力、氣喘虛汗三個月余，近來失眠，不想上學(xué)”而就診。 

    個人陳述：訴在三個多月前的一次課間和真正的好友因其不講理發(fā)生爭執(zhí)被誤打到鼻子出血，心中害怕，很難過。之后因被傳染水痘，父親疏忽，就醫(yī)晚了，致使病情不能像早治那樣好的快，休病假兩星期之久，落了很多課，病假后一直身體不好，考試從十幾名一下退到三十多名，學(xué)習(xí)壓力很大，記憶力理解力都不如從前，總睡不好覺，經(jīng)常周身不適、渾身無力、氣喘虛汗，在父母陪同下多次就醫(yī)，各項檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。最近只要提起與上學(xué)有關(guān)的事就很不舒服，感覺氣不夠用，渾身無力、氣喘虛汗，如果不提上學(xué)的事，則一切如常。已在家休息一個星期，一個人在家時心情不好，常為一些小事跟父母發(fā)脾氣，學(xué)習(xí)效率也低?？释軌蛟缛栈謴?fù)之前的良好狀態(tài)，把學(xué)習(xí)趕上去，希望咨詢師能夠幫助他。

 

四、觀察和他人反映 

 

    身體和智力均發(fā)育正常，講話聲音欠清晰，情緒激動，意識清楚，接觸交談合作，表情痛苦焦慮，自述身體不適，無幻覺、妄想，無智能障礙，自知力完整，有求助要求。進入咨詢室到敘述完畢，都表現(xiàn)得很積極，但在談到學(xué)習(xí)的事情時，情緒明顯煩惱和焦慮。媽媽反映：劉某從小活潑外向，認(rèn)識的人都很喜歡他，但自尊心比較強，很注重學(xué)習(xí)成績。自從病愈成績退步很多后，一提起上學(xué)就不高興，身體不舒服。能在家學(xué)習(xí)，跟親友交往正常。

 

五、心理測試結(jié)果與分析 

 

    選擇測試為SCL-90。SCL-90測試各因子分如下： 

   軀體化2.75，強迫癥狀1.60，人際敏感1.56，抑郁2.46，焦慮2.90，敵對1.83，恐怖1.57，偏執(zhí)1.33，精神病性2.40，其他2.86；總分204；陽性項目數(shù)55個。軀體化、抑郁、焦慮、精神病性、其它項目因子分明顯高于常模

 

六、評估診斷與鑒別診斷 

   1、評估診斷為嚴(yán)重心理問題，焦慮抑郁狀態(tài)，有軀體化表現(xiàn)。 

   評估依據(jù)：（1）內(nèi)心體驗痛苦且復(fù)雜、持續(xù)有三個多月的時間；（2)對焦慮的源頭—學(xué)校有回避行為，一星期未上學(xué)，社會功能輕度受損；（3）自己知道應(yīng)在學(xué)習(xí)上努力追趕，但無法控制自己的狀態(tài)，因為一點小事也經(jīng)常和父母發(fā)脾氣，反應(yīng)對象被泛化；（4）焦慮發(fā)作時伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙，如一想到上學(xué)就會出現(xiàn)焦慮，感覺氣不夠用，渾身無力、氣喘虛汗等不適癥狀；（5）有自知力，能夠主動求醫(yī)。智能完整，能夠在家學(xué)習(xí)。 

 

   2、鑒別診斷[3]： 

   (1)與精神分裂癥相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，劉某的知、情、意是統(tǒng)一的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏緝思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺妄想等精神病的癥狀，因此可以排除。 

   (2)與抑郁癥相鑒別：劉某雖有情緒低落，但不是主要癥狀，也沒有興趣缺乏、自罪自責(zé)、自殺意念等，因此可排除抑郁癥。 

   (3)與焦慮癥：焦慮癥和恐怖癥都以焦慮為核心癥狀，但兩者不同。形成恐怖癥的焦慮是由特定的物體或處境引起的，為了減輕焦慮有回避行為。焦慮癥的焦慮是沒有明確客觀對象和具體觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安的心情。 

   與神經(jīng)癥（2）、（3）相區(qū)分還因為：劉某的心理沖突是現(xiàn)實性的，刺激表現(xiàn)為常形，持續(xù)時間在半年以下。

 

七、原因分析

 

    1、生物學(xué)原因：(1)求助者14歲，是處于青春期的男孩，自尊心比較強，好強，心靈容易受到傷害，且內(nèi)容容易泛化。(2)醫(yī)院檢查沒有器質(zhì)性病變。 

    2、社會原因：(1)在成長過程中一直受到家長、老師、同學(xué)的贊賞，各方面成績突出，形成了我是真正完美的形象，有落后這樣的事不應(yīng)出現(xiàn)在我身上的看法。(2)經(jīng)歷了對劉某來說挫折較大的負(fù)性生活事件，自信心嚴(yán)重受挫。 

    3、心理原因：(1)個性因素：追求完美，自我要求高。(2)錯誤觀念：自己不可以排在落后的名次，落后不能發(fā)生在自己身上。(3)對現(xiàn)實問題的錯誤認(rèn)知：自己真的很聽話人又好，那些事（被同學(xué)誤傷之后被傳染，因父親疏忽致使病情延誤，病愈后又一直身體不好）根本是別人的錯，不應(yīng)該發(fā)生在自己身上，很倒霉，不公平，如果這么努力還出這樣的事、這樣的結(jié)果，害怕這樣的話再怎么努力都沒用。(4)持久的負(fù)性情緒記憶：自己對真正真正的朋友一直那么好，卻被他打傷；真正次排到那么落后的名次，比好多“壞同學(xué)”還差。

 

八、咨詢目標(biāo)與咨詢方案[4]

 

    1、咨詢目標(biāo)： 

   根據(jù)以上的評估與診斷，同求助者協(xié)商，確定如下咨詢目標(biāo)： 

   (1)具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：幫助劉某正確認(rèn)識、接受遇到的挫折，消除他對上學(xué)的焦慮。在日常生活中適當(dāng)運用放松技術(shù)或積極的自我對話，以降低焦慮水平，改變其完美主義的認(rèn)知模式；增強其自信心。 

   (2)最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：完善求助者的個性，形成正確的自我觀念，提高有效處理各種生活挫折的能力，增強其自信和社會適應(yīng)能力。促進求助者的心理健康和發(fā)展，達(dá)到人格完善。 

 

    2、咨詢方案 

    咨詢過程分三個階段：真正階段是心理評估和診斷階段，建立咨詢關(guān)系，收集資料，進行心理診斷，確定咨詢目標(biāo)；第二階段是咨詢階段，首先幫助求助者分析和解決問題，改變其不適應(yīng)不合理的認(rèn)知；其次改變其對上學(xué)的回避行為，第三階段是鞏固與結(jié)束階段，使求助者把在咨詢中學(xué)到的東西運用于今后的生活中，不斷完善人格，提高心理健康水平。

 

3、咨詢方法 

 

   (1)主要咨詢方法與適用原理：以求助者中心療法為主，認(rèn)知行為療法為輔。 

   求助者的心理問題外在表現(xiàn)為回避上學(xué)，內(nèi)在卻是由于無法接受發(fā)生的挫折事件及其結(jié)果和完美主義傾向等因素造成的?？紤]到求助者性格較成熟穩(wěn)定，對事情和自己的感受都有清晰明確的看法，思維條理清楚，自我功能較同齡人完善，接觸主動，訴難過是覺得沒人理解自己，很想傾訴。另外，求助者目前的典型的心理和行為異常還沒有達(dá)到較為嚴(yán)重的程度，比較適于采用如上咨詢方法。 

 

   (2)雙方的權(quán)利和義務(wù) 

   將己書面打印的雙方權(quán)利和義務(wù)，交劉某及其監(jiān)護人一份，告知求助者若有疑問，可隨時提出。劉某及其監(jiān)護人的權(quán)利、義務(wù)大概內(nèi)容有：個人意愿選擇、更換咨詢師；知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)；協(xié)商原則、保密原則；遵守合約等。咨詢師的權(quán)利、義務(wù)大概內(nèi)容有：遵守國家法律法規(guī)、平等友好；反歧視原則；心理咨詢工作的局限性；協(xié)商一致；避免雙重關(guān)系；轉(zhuǎn)介；保密原則等。 

 

   (3)咨詢時間和費用 

   安排：每周一次，每次50分鐘，共6次。收費每50分鐘l00元人民幣，由醫(yī)院收費處收取。

 

九、咨詢過程

 

    1、心理評估和診斷階段 

 

    真正次和第二次咨詢：本次目的：收集資料，建立咨詢關(guān)系，進行心理診斷，確定咨詢目標(biāo)。

方法：在咨詢開始時，充分尊重劉某，用開放性問題收集劉某的詳細(xì)資料；通過傾聽、共情、無條件地積極關(guān)注，讓劉某盡情傾訴，與他建立良好的咨詢關(guān)系，并完成心理測驗。 

    第二次咨詢反饋：劉某說以前學(xué)習(xí)都給自己定目標(biāo)的，聽了咨詢師的建議，改變了學(xué)習(xí)方法，不給自己定目標(biāo)了，也嘗試著先不注意成績的問題了，只要每天有認(rèn)真學(xué)習(xí)，其它的都不管那么多了，感覺輕松了很多，糟糕的狀況緩和一些了，但還是緊張，晚上入睡難。

 

2、咨詢階段 

 

   (1)分析問題 

   經(jīng)劉某向咨詢師盡情傾訴后，咨詢師看到問題除了自我壓力帶給其在學(xué)習(xí)中焦慮的惡性循環(huán)引起無力感致自信心受挫之外，主要在劉某和真正好友的關(guān)系，并反饋給劉某使其可以好好思考體會問題所在以便下次討論，建議劉某嘗試調(diào)整學(xué)習(xí)的心態(tài)和方法。 

   第三次咨詢：本次目的：①加深咨詢關(guān)系。②認(rèn)識其不合理的認(rèn)知。③再現(xiàn)事件，找出當(dāng)被好友誤傷時的內(nèi)心想法及身體、情緒的變化情況，越細(xì)越好。④找出自己的十個優(yōu)點，寫在紙上，每天大聲朗讀5遍。

第三次咨詢反饋：劉某說經(jīng)過思考可以理解好友的行為，說好友成績本來就不好不久前又喜歡和問題學(xué)生一起玩，已經(jīng)變壞了，雖然自己已經(jīng)很幫他了，但他這個樣子，實在不能再陷進去再把自己也帶壞了。好友那樣做是沒好后果的，自己已經(jīng)不能再做什么了，覺得可以原諒他，每天見面了心里也輕松了，不像以前那么尷尬。說找出自己的十個優(yōu)點有些很困難，有的是問同學(xué)后得知的，大聲朗讀5遍后感覺挺好的，發(fā)現(xiàn)“原來我有這么多好的地方”。 

 

   (2)調(diào)節(jié)的實施 

   第四次咨詢：本次目的：①打破完美主義傾向，建立積極認(rèn)知。②學(xué)會放松。方法：會談、認(rèn)知重建法、行為放松訓(xùn)練、積極自我暗示。 

   認(rèn)知重建：幫劉某識別造成回避上學(xué)的上述消極思維，識別緊隨消極思維之后的問題行為，幫助其制止這些消極思維，并建立理想的或積極的思維。如“我也是一個普通人，有優(yōu)點也有缺點”、“即使我沒有很好的成績，父母、老師和同學(xué)也不會看不起我的，起碼我有擅長的事”、“我相信我能行”等。

行為放松訓(xùn)練：在咨詢師的指導(dǎo)下練習(xí)肌肉漸進性放松訓(xùn)練，如：坐在椅子上，按手臂、頭部、軀干、腿部的順序，先緊張，后放松的方法，通過了解緊張與放松的不同，最終體會全身放松的狀態(tài)。無論何時，當(dāng)出現(xiàn)緊張狀態(tài)時，都去想放松，通過肌肉的行為放松從而達(dá)到心理放松。 

   布置家庭作業(yè)：①繼續(xù)大聲朗誦優(yōu)點并積極體會；回去后按照咨詢師所教放松方法，每天訓(xùn)練1－2次，以達(dá)到2－3分鐘內(nèi)迅速放松全身的目的。 

   第四次咨詢反饋：劉某說狀態(tài)又好了許多，也不給自己什么包袱了，尤其是晚上睡覺能睡好了，很開心，希望能盡快恢復(fù)到從前的狀態(tài)。 

   第五次咨詢：本次目的：①鞏固認(rèn)知重建結(jié)果。方法：會談。

 

3、鞏固與結(jié)束階段 

    第六次咨詢：施測SCL-90，并與咨詢前對照。對前面的咨詢過程進行總結(jié)，請劉某談自己的體會和感受，并總結(jié)整個咨詢過程中劉某的成長。

 

十、咨詢效果評估

 

1、具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：

 

   (1)求助者癥狀的改善：不會經(jīng)常鬧不舒服、無力虛汗、氣喘失眠，不回避上學(xué)了。(2)爸爸媽媽的評價：差不多恢復(fù)到以前那么開朗了。(3)他人評估：老師同學(xué)反映，劉某能夠進行正常的師生及同學(xué)之間的交往。(4)調(diào)節(jié)后心理測驗的結(jié)果①SCL-90：軀體化l.90，強迫癥狀1.60，人際敏感1.32，抑郁1.90，焦慮2.0，敵對1.40，恐怖1.47，偏執(zhí)1.30，精神病性1.80，其他1.70；總分149；陽性項目數(shù)41個，除焦慮外，其它各因子分在常模范圍。(5)咨詢師的評估：通過回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)咨詢己基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：幫助劉某重新正確認(rèn)識、接受了遇到的挫折，解決了其和好友間的關(guān)系問題，消除了劉某對學(xué)校的回避，改變了其完美主義的認(rèn)知模式，恢復(fù)了自信心和適應(yīng)社會的能力，咨詢過程較完整、有條理。

 

2、最終目標(biāo)與長期目標(biāo) 

    劉某及父母說為了以后能夠較好地與老師同學(xué)交流，提出還需要繼續(xù)進行長期的心理咨詢，與咨詢師共同商討了中長期的咨詢方案。咨詢的方法仍以人本主義心理咨詢?yōu)橹?，認(rèn)知療法配合，提高求助者對自我的認(rèn)識水平，發(fā)掘個人潛能，逐步通過對人格的完善，以健康的心理狀態(tài)面對未來的學(xué)習(xí)和生括。

 

十一、總結(jié) 

    在本案例中，咨詢員與劉某建立了良好的咨詢關(guān)系，全面地掌握了劉某的情況，取得了劉某及其父母的信任。因此在咨詢中得到劉某及其父母很好的配合。劉某的智力水平以及悟性也是咨詢?nèi)〉贸尚У闹匾A(chǔ)。咨詢員針對求助者的成長經(jīng)歷、性格特點以及具體情況，在咨詢過程中應(yīng)用認(rèn)知療法協(xié)助劉某調(diào)整認(rèn)識觀念，從而改變了劉某的負(fù)性情緒。并采用求助者中心療法幫助劉某接受并解決了成長中的同學(xué)關(guān)系問題，取得了良好的咨詢效果。